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■ご購入者情報
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
○ご注文日　　　　年　　　月　　　日

○ご注文者氏名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな　：　　　　　 　　　　　 　　　　　　　　　　　　.

○住所　：　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　

○お電話番号　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX番号　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

○E-mailアドレス　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　

○お支払いの方法　：　代金引換　　銀行振込（前払い）

○配達希望時間　：　特になし（できるだけ早く）　　午前9〜12　　午後1〜4　　午後5〜7　　午後7〜9

○年齢　：　30歳未満　　30歳代　　40歳代　　50歳代　　60歳以上

○ご職業　：　　　　　　　　　　　　　　　　　

○備考欄　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※支払方法、配達希望時間、年齢は該当しないものを削除してください。
※ご購入者とお届け先異なる場合は備考欄にお届け先の住所、氏名を、電話番号をお書き下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　

■ご購入商品情報
　
　　　　　　　商品番号　　　　　　　　商品（作品）名　　　　　　　価格（税込）
　
１．
　
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※送料が分からない場合は送料・合計額は未記入で結構です。後ほど電話orメールでご連絡致します。