FAXご注文用紙

このページを印刷し、必要事項を記入の上、ファックス番号　078-361-5510　に送信してください。
後ほど電話ｏｒＦＡＸでご確認の連絡を致します。
　

■ご購入者情報
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご注文日　　年　　月　　日

○ご注文者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　　　　　　.

○住所　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　.

○お電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

○E-mailアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　.

○お支払いの方法　　代金引換　　銀行振込

○配達希望時間　　特になし（できるだけ早く）　　午前9〜12　　午後1〜4　　午後5〜7　　午後7〜9

○年齢　　30歳未満　　30歳代　　40歳代　　50歳代　　60歳以上

○ご職業　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

○備考欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

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※支払方法、配達希望時間、年齢は該当の箇所に○を付けてください。
※ご購入者とお届け先異なる場合は備考欄にお届け先の住所、氏名を、電話番号をお書き下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　

■ご購入商品情報

　　　　　　　商品番号　　　　　　　　商品（作品）名　　　　　　　価格（税込）

１．　. 　　　　　　　　　　　　　.　. 　　　　　　　　　　　　　.　. 　　　　　　　　　　　　　.
　
２．　. 　　　　　　　　　　　　　.　. 　　　　　　　　　　　　　.　. 　　　　　　　　　　　　　.
　　　
３．　. 　　　　　　　　　　　　　.　. 　　　　　　　　　　　　　.　. 　　　　　　　　　　　　　.
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　送　料　　　　. 　　　　　　　　　　　　　.

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計額　　 　. 　　　　　　　　　　　　　.
　　　　　
※商品名が分からないものは未記入で結構です。
※送料が分からない場合は送料・合計額は未記入で結構です。後ほど電話orFAXでご連絡致します。